U bent hier: Ledenpagina › Aanmeldformulier

Aanmeldformulier

Welkom op de aanmeldpagina voor nieuwe leden. Vul s.v.p. je gegevens zo volledig mogelijk in.

Na het verzenden van je aanmeldformulier ontvang je per e-mail een automatische bevestiging.

*: Moet ingevuld worden

* Voorletters

* Roepnaam

Tussenvoegsel

* (Achter)naam

* Loginnaam

* Gewenst wachtwoord

Herhaal wachtwoord:

* Geslacht

ManVrouw

* Geboortedatum

Open the calendar popup.

(dd-mm-jjjj)

Foto

* Adres - Straat

* Adres - Huisnr.

Adres - Huisnr.toev.

* Adres - Postcode

* Adres - Plaats

* Adres - Landcode

* Email

Telefoon

Tel. mobiel

* Soort lidmaatschap

* 1e behaalde KNSB diploma

* Datum 1e behaalde diploma

Open the calendar popup.

(dd-mm-jjjj)

2e behaalde KNSB diploma

Datum 2e behaalde diploma

Open the calendar popup.

(dd-mm-jjjj)

3e behaalde KNSB diploma

Datum 3e behaalde diploma

Open the calendar popup.

(dd-mm-jjjj)

* Incasso?

* IBAN

BIC

* Naam rekeninghouder

Plaats rekeninghouder

Opmerkingen

Zoek in site: